申請人：×××（填寫申請人的基本情況。其中，公民申請複議的，須填寫姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址；法人或其他組織申請複議的，直接填寫單位全稱即可)

        法定代表人（或主要負責人）：×××（公民申請複議的，不列此項）

        委托代理人：×××（沒有委托代理人的，不列此項）

        被申請人：××××××××××××××××××

        法定代表人：×××××××××××××××××

        第三人：××××××（沒有第三人的，不列此項）

        複議請求：

     （一）撤銷被申請人作出的××××××（具體行政行為名稱）或確認被申請人的××××××（具體行政行為名稱）行政行為違法；

     （二）×××××××××；

       申請行政複議的主要事實、理由和依據：

     （一）×××××××××；

     （二）×××××××××；

     （三）×××××××××；

           ……

        此致

安陽縣人民政府

　　　　　           申請人：×××（簽名或單位蓋章）

                                                                                                                                                     ××××年××月××日